Prevalentie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten op basis van het Lifelines cohort

A. Sijtsma¹, R.A. Alingh¹, M.Y. van der Ende², H.T. Hartman², P. van der Harst², I. van Dis^3
1 Lifelines biobank en cohort studie, Groningen
² Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, Afdeling Cardiologie, Groningen
³ Hartstichting, Den Haag

Verschenen in:
de Boer AR, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2018, cijfers over risicofactoren, hartinterventies, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2018.

Inleiding

Lifelines is een longitudinale cohortstudie waarbij gedurende dertig jaar data en biomateriaal zal gaan worden verzameld bij een startcohort van ruim 167.000 deelnemers uit de algemene bevolking van Noord-Nederland. Lifelines beslaat drie generaties, namelijk kinderen, volwassenen en ouderen. Lifelines is gestart in 2006 en in de afgelopen 10 jaar zijn veel data en biomateriaal verzameld in twee onderzoeksrondes. Een derde onderzoeksronde wordt voorbereid. Data en biomateriaal is beschikbaar voor onderzoekers wereldwijd voor onderzoek op het gebied van gezonder oud worden.^1-3
Deelnemers aan Lifelines zijn voornamelijk personen van Europese afkomst (98%). Hoger opgeleiden zijn in Lifelines iets oververtegenwoordigd. Bij het vergelijken van de prevalenties van verschillende chronische aandoeningen in Lifelines vergeleken met de populatie v an Noord-Nederland is het verschil meestal kleiner dan 3%.⁴

Lifelines verzamelt data die bijdragen aan het onderzoek naar gezonder oud worden. Een pijler binnen dit thema zijn hart- en vaatziekten en de
risicofactoren hiervoor, zoals bloeddruk, lipiden, roken en diabetes. Deze risicofactoren spelen ook een belangrijke rol in de richtlijnen van het cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Uit een eerder onderzoek binnen het Lifelines-cohort onder volwassenen in de leeftijdsklasse 18-65 jaar en onder degenen ouder dan 65 jaar bleek dat 23% resp. 69% hypertensie, 13% resp. 44% hypercholesterolemie, 3% resp. 12% diabetes, 54% resp. 71% overgewicht had en 22% resp. 8% rookte.⁵ In dit hoofdstuk worden de prevalenties van risicofactoren voor hart- en vaatziekten meer in detail beschreven op basis van het Lifelines cohort, uitgesplitst naar geslacht en leeftijd (5 leeftijdsklassen).

 

Methode

Voor de analyses zijn de baseline Lifelines data gebruikt, welke verzameld zijn in de periode 2006 t/m 2013 (87% na 2010). Hierbij is een afbakening gemaakt naar personen in de leeftijdsklasse 18-74 jaar. Daardoor zijn gegevens van 62.298 mannen en 88.147 vrouwen gebruikt. In de bijlage op pagina 109 staan de definities van de ziektebeelden en risicofactoren voor hart- en vaatziekten vermeld. De risicofactoren zijn ingedeeld op basis van algemeen geldende afkapwaarden en streefwaarden in de 6th European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice6 en de indeling die gebruikt wordt in Hart- en vaatziekten in Nederland, uitgaven
2012 en 2013, om te kunnen vergelijken met RIVM-data van NL de Maat.^7-8 In de analyses zijn mensen met hart- en vaatziekten, diabetes of medicijn gebruik voor hart- en vaatziekten geïncludeerd om zo een beeld te krijgen van in de Nederlandse bevolking voorkomende waarden en prevalenties. Tevens is het percentage mannen en vrouwen in de populatie zonder door - gemaakte hart- of vaatziekte (excl. hartritmestoornissen) en/of gebruik van cholesterol- en bloeddrukverlagende medicatie berekend met een laag (0 tot 5%), midden (5 tot 10%) en hoog (›10%) risico op hart - en vaatziekten op basis van de Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) voor laag risico landen.
Deze score schat het 10-jaars risico op een fatale cardiov asculaire aandoening. Tevens zijn de percentages doorberekend naar het absolute aantal personen in Nederland, gebaseerd op de bevolkingsopbouw van 2017.⁹

Resultaten 

In tabel1 en 2 staan de gemiddelden, standaarddeviaties en prevalenties van ziektebeelden binnen hart- en vaatziekten en van risicofactoren voor hart- en vaatziekten gepresenteerd voor respectievelijk mannen en vrouwen. In figuren 1 en 2 zijn diverse cijfers grafisch weergegeven. Voor de waarden voor diabetes, hart- en vaatziekten, BMI, bloeddruk en SCORE zijn er 0,1 - 1,5% missende waarden. De waarden voor triglyceriden, cholesterol, glucose en HbA1C ontbreken bij 3,3-3,9%. Informatie over roken mist bij 6,2% van de
deelnemers. Dit heeft te maken met een verandering van de vraag over roken over de tijd, waardoor een deel van de data niet bruikbaar is. De behandeling van hypercholesterolemie en hypertensie is bij veel deelnemers onbekend (zie tabel 1 en 2). Dit komt omdat alleen deelnemers die bekend waren met hypercholesterolemie en/of hypertensie werd gevraagd naar een behandeling. Voor veel deelnemers was dit niet bekend op het moment van bloedafname, waardoor deze vraag over behandeling niet is ingevuld. In veel gevallen zal een onbekende behandeling betekenen dat er geen behandeling is.

 

 

 

Tabel 1 Mannen: risicofactoren voor hart- en vaatziekten en prevalentie van diabetes en hart- en
vaatziekten in het Lifelines cohort naar leeftijd

	18-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	65-74 jaar
N (%)	13.791 (22,1)	17.020 (27,3)	18.123 (29,1)	8.449 (13,6)	4.915 (7,9)
risicofactoren
Gemiddelde BMI (kg/m2) ± SD	24,8 ± 3,6	26,5 ± 3,7	26,9 ± 3,6	27,0 ± 3,4	27,0 ± 3,3
% BMI <18,5 (ondergewicht)	1,4	0,2	0,2	0,1	0,1
% BMI 18,5 – <25 (normaal gewicht)	56,0	35,7	30,5	28,0	26,0
% BMI 25 - <30 (overgewicht)	34,6	48,8	52,4	54,1	57,1
% BMI ≥ 30 (obesitas)	8,0	15,2	16,8	17,8	16,8
Systolische bloeddruk (mmHg)
gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie )	126 ± 11,6	129 ±12,5	131 ± 13,8	133 ± 15	138 ± 17
Diastolische bloeddruk (mmHg)
gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie )	70,5 ± 7,7	76,4 ± 8,7	79,3 ± 7,3	79,3 ± 9,2	78,12 ± 9,1
% Systolische BP>=140 mmHg
en/of diastolische BP >= 90 mmHg
en/of medicatie	13,7	21,7	32,4	45,7	58,0
Waarvan:
% geen behandeling	15,7	21,8	20,5	14,7	8,7
% behandeld met laag zout dieet	0,1	0,2	0,4	0,4	0,6
% behandeld met medicatie	6,5	15,9	28,5	45,3	44,0
% behandeld met laag zout dieet en medicatie	0,3	0,7	1,3	2,6	3,4
% geen informatie behandeling beschikbaar*	77,4	61,3	49,3	36,9	43,3
LDL chol (mmol/l) gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie)	2,95 ± 0,84	3,44 ± 0,86	3,59 ± 0,88	3,53 ± 0,92	3,32 ± 0,95
LDL chol < 1,8 mmol/l	5,6	1,6	1,5	2,4	4,8
LDL chol 1,8- < 2,5 mmol/l	23,3	10,3	7,7	9,7	14,5
LDL chol 2,5 – < 3 mmol/l	24,4	17,8	14,7	14,1	16,5
LDL chol ≥ 3 mmol/l	46,7	70,3	76,2	73,8	64,2
HDL chol (mmol/l) gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie)	1,31 ± 0,30	1,27 ± 0,30	1,31 ± 0,32	1,35 ± 0,34	1,37 ± 0,34
HDL chol % <0,9 mmol/l	3,8	5,3	4,2	3,8	3,2
HDL chol % 0,9-1,0 mmol/l	5,5	7,0	6,2	5,1	4,5
HDL chol % 1,0 – 1,2 mmol/l	21,4	24,8	22,8	20,2	19,3
HDL chol % ≥ 1,2 mmol/l	69,2	62,9	66,8	70,8	72,9
Totaal chol gemiddelde ± SD
(Inclusief deelnemer met medicatie)	4,61 ± 0,92	5,17 ± 0,97	5,37 ± 0,97	5,33 ± 0,99	5,09 ± 1,05
Totaal chol <5 mmol/l	67,7	43,1	34,1	35,2	44,8
Totaal chol 5- <6,5 mmol/l	28,7	47,6	53,1	52,4	45,0
Totaal chol ≥6,5 mmol/l	3,6	9,3	12,8	12,4	10,2
Totaal chol ≥6,5 mmol/l
en/of medicatie7	4,0	11,9	19,3	28,8	31,7
Waarvan
% geen behandeling	15,5	19,5	19,6	14,3	8,8
% behandeld met dieet	1,1	1,1	1,7	1,4	1,3
% behandeld met medicatie	11,4	22,8	34,2	53,7	63,4
% behandeld met beide	1,5	2,2	2,8	5,9	6,5
% geen informatie behandeling beschikbaar*	70,5	54,4	41,8	24,7	20
Triglyceriden gemiddelde ± SD	1,18 ± 0,80	1,47 ± 1,12	1,51 ± 1,10	1,42 ± 0,92	1,31 ± 0,80
Triglyceriden ≥ 1,7 mmol/l	15,6	26,3	28,3	24,2	19,5
Glucose gemiddelde ± SD	4,88 ± 0,60	5,10 ± 0,82	5,26 ± 0,95	5,44 ± 1,07	5,54 ± 1,12
Glucose ≥ 7 mmol/l	0,5	1,6	3,0	5,7	8,4
HbA1c (%) gemiddelde ± SD	5,35 ± 0,33	5,51 ± 0,43	5,61 ± 0,47	5,74 ± 0,51	5,86 ± 0,57
HbA1c ≥ 7%	0,3	0,9	1,5	2,9	4,7
% Rokers (in de afgelopen maand, min 1 jaar gerookt)	28,8	24,9	22,0	15,7	10,7
% Ex-rokers (min 1 jaar gerookt, min, 1 maand gestopt)	14,3	24,7	32,5	54,0	63,2
% Nooit rokers (nooit min 1 jaar gerookt)	56,9	50,4	45,5	30,3	26,2
Cardiovasculaire risico score** gemiddelde ± SD	0,09 ± 0,30	0,12 ± 0,33	1,31 ± 0.63	3,13 ± 1,93	5,12 ± 2,47
% < 5	100	100	99,6	82,8	49,0
% 5 - <10	0	0	0,4	16,0	45,7
% ≥10	0	0	0	1,2	5,2
Aandoeningen
% Ooit diabetes mellitus	0,4	1,2	2,4	6,1	10,4
% Ooit HVZ, waarvan	3,6	5,9	10,0	19,6	30,4
% ooit hartinfarct	0,1	0,4	1,4	4,2	8,2
% ooit dotter en/of bypass operatie	0,1	0,5	1,7	5,7	11,4
% ooit AAA	0,1	0,1	0,4	0,9	2,4
% ooit hartfalen	0,3	0,4	0,8	2,0	3,2
% ooit hartritmestoornissen (arts)	3,1	4,7	7,2	11,9	16,3
% ooit beroerte	0,2	0,3	0,7	1,8	3,5

* gegeven percentages bijna gelijk aan percentage deelnemers dat niet weet dat ze de gegeven risicofactor hebben  
** 10-jaars risico op een fatale cardiovasculaire aandoening in lage risico regio’s van Europa, formule met totaal cholesterol; mensen met doorgemaakte hart- en vaatziekte (excl. hartritmestoornissen) en op preventieve hartvaatziekte medicatie voor hypertensie en hypercholesterolemie uitgesloten.
BMI: body mass index; chol: cholesterol; HVZ: Hart- en vaatziekten; AAA: abdominal aortic aneurysm; SD: standard deviatie

 

Tabel 2 Vrouwen: risicofactoren voor hart- en vaatziekten en prevalentie van diabetes en hart- en
vaatziekten in het Lifelines cohort naar leeftijd

	18-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	65-74 jaar
N (%)	21.070 (23,9)	24.664 (28,0)	25.420 (28,8)	11.440 (13,0)	5.553 (6,3)
Risicofactoren
Gemiddelde BMI (kg/m2) ± SD	24,5±4,5	25,9±4,9	26,2±4,7	26,6±4,4	27,3±4,4
% BMI <18,5 (ondergewicht)	2,4	0,8	0,6	0,5	0,4
% BMI 18,5 – <25 (normaal gewicht)	61,9	50,9	45,8	39,6	31,6
% BMI 25 - <30 (overgewicht)	24,5	31,3	35,6	41,2	44,8
% BMI ≥ 30 (obesitas)	11,2	17,1	18,0	18,7	23,2
Systolische bloeddruk (mmHg)
gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie )	116±10,9	119±13,1	123±15,2	128±16,3	136±17,9
Diastolische bloeddruk (mmHg)
gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie )	68,4±7,2	71,4±8,6	73,4±9,3	73,4±8,9	73,6±8,8
% Systoische BP>=140 mmHg
en/of diastolische BP >= 90 mmHg
en/of medicatie	3,8	10,4	22,6	38,1	55,1
Waarvan:
% behandeld met laag zout dieet	0,3	0,5	1,0	1,4	1,2
% behandeld met medicatie	26,3	36,5	44,7	52,5	45,4
% behandeld met laag zout dieet en medicatie	1,6	1,8	2,5	3,4	5,4
% geen behandeling	22,4	25,8	19,7	16,1	10,7
% geen informatie behandeling beschikbaar*	49,4	35,5	32,0	26,5	37,4
LDL chol (mmol/l) gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie)	2,66±0,72	2,90±0,77	3,27±0,86	3,70±0,94	3,67±0,99
LDL chol < 1,8 mmol/l	8,1	4,5	2,1	1,2	2,1
LDL chol 1,8- < 2,5 mmol/l	33,5	24,8	14,3	7,3	8,7
LDL chol 2,5 – < 3 mmol/l	27,6	27,0	21,4	12,3	12,8
LDL chol ≥ 3 mmol/l	30,8	43,7	62,2	79,3	76,4
HDL chol (mmol/l) gemiddelde ± SD
(inclusief deelnemers met medicatie)	1,52±0,35	1,58±0,37	1,66±0,41	1,71±0,43	1,69±0,42
HDL chol % <0,9 mmol/l	1,1	0,9	0,8	0,4	0,4
HDL chol % 0,9-1,0 mmol/l	1,8	1,6	1,2	0,9	1,0
HDL chol % 1,0 – 1,2 mmol/l	10,5	8,5	6,8	6,0	6,4
HDL chol % ≥ 1,2 mmol/l	86,6	89,0	91,2	92,7	92,1
Totaal chol gemiddelde ± SD
(Inclusief deelnemer met medicatie)	4,46±0,78	4,75±0,82	5,24±0,92	5,77±0,99	5,73±1,06
Totaal chol <5 mmol/l	75,6	63,3	39,7	19,6	22,9
Totaal chol 5- <6,5 mmol/l	22,9	33,8	50,8	57,4	53,1
Totaal chol ≥6,5 mmol/l	1,4	2,9	9,5	23,0	24,1
Totaal chol ≥6,5 mmol/l
en/of medicatie7	1,7	3,9	12,8	33,6	40,7
Waarvan
% geen behandeling	11,2	17,4	16,5	18,3	13,4
% behandeld met dieet	2,4	1,5	2,9	3,2	2,7
% behandeld met medicatie	17,4	23,7	25,7	30,1	37,7
% behandeld met beide	3,8	4,5	3,0	4,8	6,4
% geen informatie behandeling beschikbaar*	65,3	52,9	51,9	43,7	39,7
Triglyceriden gemiddelde ± SD	0,91±0,44	0,93±0,56	1,06±0,61	1,20±0,66	1,27±0,61
Triglyceriden ≥ 1,7 mmol/l	5,0	6,5	11,0	15,6	17,8
Glucose gemiddelde ± SD	4,64±0,53	4,80±0,69	4,95±0,78	5,15±0,88	5,33±1,04
Glucose ≥ 7 mmol/l	0,3	0,9	1,7	3,4	6,2
HbA1c gemiddelde ± SD	5,33±0,32	5,45±0,37	5,58±0,42	5,76±0,45	5,87±0,51
HbA1c ≥ 7%	0,2	0,6	1,0	2,0	3,5
% Rokers (in de afgelopen maand)	23,5	19,8	20,8	13,8	7,6
% Ex-rokers (min 1 jaar gerookt, min, 1 maand gestopt)	15,6	24,8	37,1	51,0	41,0
% Nooit rokers	60,9	55,3	42,1	35,2	51,4
Cardiovasculaire risico score** gemiddelde ± SD	0,00 ± 0,08	0,00 ± 0,09	0,14 ± 0,37	1,37 ± 0,93	2,63 ± 1,33
% < 5	100	100	100	98,8	92,4
% 5 - <10	0	<0,1	<0,1	1,2	7,3
% ≥10	0	0	0	<0,1	0,3
Aandoeningen
% Ooit diabetes mellitus	0,6	1,2	2,1	4,8	8,3
% Ooit HVZ, waarvan	3,8	7,0	10,5	15,3	22,2
% ooit hartinfarct	<0,1	0,1	0,4	0,8	2,2
% ooit dotter en/of bypass operatie	<0,1	0,2	0,6	1,4	2,9
% ooit AAA	<0,1	<0,1	0,1	0,3	0,7
% ooit hartfalen	0,1	0,3	0,5	0,8	2,1
% ooit hartritmestoornissen (arts)	3,4	6,2	8,8	12,4	16,5
% ooit beroerte	0,2	0,4	0,7	1,2	2,1

* gegeven percentages bijna gelijk aan percentage deelnemers dat niet weet dat ze de gegeven risicofactor hebben  
** 10-jaars risico op een fatale cardiovasculaire aandoening in lage risico regio’s van Europa; mensen met doorgemaakte hart- en vaatziekte en op preventieve hartvaatziekte medicatie voor hypertensie en hypercholesterolemie uitgesloten
BMI: body mass index; chol: cholesterol; HVZ: Hart- en vaatziekten; AAA: abdominal aortic aneurysm; SD: standard deviatie

 

Hypertensie: systolische bloeddruk ≥ 140 mmg en/of diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg en/of gebruik medicatie⁷; Hypercholesterolemie: totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruik medicatie⁷

 

 

Tabel 3 Lifelines percentages doorberekend naar absolute leeftijdsspecifieke aantallen voor Nederland (op basis van CBS 2017) afgerond op een veelvoud van duizend

						Mannen Totaal
	18-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	65-74 jaar	18-74 jaar
Risicofactoren
BMI ≥ 30	146000	159000	216000	201000	151000	872000
% Systolische BP>=140 mmHg en/of diastolische BP >= 90 mmHg en/of medicatie	250000	226000	417000	516000	520000	1930000
LDL chol 2,5 – < 3 mmol/l	445000	186000	189000	159000	148000	1127000
LDL chol ≥ 3 mmol/l	852000	733000	982000	833000	576000	3976000
Totaal chol ≥6,5 mmol/l en/of medicatie	73000	124000	249000	325000	284000	1055000
Glucose ≥ 7 mmol/l	9000	17000	39000	64000	75000	204000
Rokers (in de afgelopen maand, min 1 jaar gerookt)	526000	260000	283000	177000	96000	1342000
SCORE >10%	0	0	0	15000	39000	54000
Aandoeningen
Ooit diabetes mellitus	7000	13000	31000	69000	93000	213000
Ooit HVZ, waarvan	66000	62000	129000	221000	273000	750000
ooit hartinfarct	2000	4000	18000	47000	74000	145000
ooit dotter en/of bypass operatie	2000	5000	22000	64000	102000	195000
ooit AAA	2000	1000	5000	10000	22000	40000
ooit hartfalen	5000	4000	10000	23000	29000	71000
ooit hartritmestoornissen (arts)	57000	49000	93000	134000	146000	479000
ooit beroerte	4000	3000	9000	20000	31000	67000

 

 

						Vrouwen Totaal	Totaal
	18-34 jaar	35-44 jaar	45-54 jaar	55-64 jaar	65-74 jaar	18-74 jaar	18-74 jaar
Risicofactoren
BMI ≥ 30	199000	179000	230000	212000	215000	1035000	1907000
% Systolische BP>=140 mmHg en/of diastolische BP >= 90 mmHg en/of medicatie	67000	109000	288000	431000	511000	1407000	3336000
LDL chol 2,5 – < 3 mmol/l	490000	283000	273000	139000	119000	1304000	2432000
LDL chol ≥ 3 mmol/l	547000	458000	794000	897000	708000	3405000	7381000
Totaal chol ≥6,5 mmol/l en/of medicatie	30000	41000	163000	380000	377000	992000	2047000
Glucose ≥ 7 mmol/l	5000	9000	22000	38000	57000	132000	337000
Rokers (in de afgelopen maand, min 1 jaar gerookt)	417000	208000	265000	156000	70000	1117000	2459000
SCORE >10%	0	0	0	0	3000	4000	57000
Aandoeningen
Ooit diabetes mellitus	11000	13000	27000	54000	77000	181000	394000
Ooit HVZ, waarvan	67000	73000	134000	173000	206000	654000	1404000
ooit hartinfarct	1000	1000	5000	9000	20000	37000	181000
ooit dotter en/of bypass operatie	1000	2000	8000	16000	27000	54000	248000
ooit AAA	1000	1000	1000	3000	6000	14000	52000
ooit hartfalen	2000	3000	6000	9000	19000	40000	111000
ooit hartritmestoornissen (arts)	60000	65000	112000	140000	153000	531000	1010000
ooit beroerte	4000	4000	9000	14000	19000	50000	117000

BMI: body mass index; chol: cholesterol; HVZ: Hart- en vaatziekten; AAA: abdominal aortic aneurysm;
SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation, 10-jaars risico op een fatale cardiovasculaire aandoening in lage risico regio’s van Europa

 

Het percentage met een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekten neemt toe bij mannen van 4% in de leeftijdsklasse 18-35 jaar naar 30% bij 65-75 jarigen en bij vrouwen van 4% naar 22%, respectievelijk. Hartritmestoornissen
zijn het meest frequent, gevolgd door een dotter en/of bypass operatie in de oudere leeftijdsklassen.
In de leeftijdsklasse 18-75 jaar hebben naar schatting 1,9 miljoen mensen obesitas, roken bijna 2,5 miljoen mensen, hebben 2 miljoen mensen een verhoogd cholesterol en meer dan 3 miljoen mensen hypertensie (tabel 3).

 

Conclusie

De cijfers die in dit hoofdstuk zijn weergegeven betreffen een afspiegeling van de Nederlandse bevolking. Mensen met een hart- of vaatziekte zijn derhalve niet uitgesloten van analyse. De hier gepresenteerde cijfers naar
5 leeftijdsklassen en geslacht betreffen een detaillering van de cijfers die al eerder gepresenteerd zijn van Lifelines waarbij ten aanzien van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten alleen cijfers van onder en boven de 65
jaar werden gepresenteerd.⁵ Deze gedetailleerdere cijfers maken tevens een vergelijking mogelijk met die van de RIVM-data NL de Maat.⁷

Gebruikte literatuur

1 Scholtens S, Smidt N , Swertz MA, Bakker SH, Dotinga A, Vonk JM et al. Cohort profile: Lifelines, a three-generation cohort study and biobank. Int J Epidemiol 2014.

2 Stolk RP, Rosmalen JG, Postma DS, de Boer RA, Navis G, Slaets JP et al. Universal risk factors for multifactorial diseases: Lifelines: a three-generation population-based study. Eur J Epidemiol 2008; 23: 67-74.

3 https://www.lifelines.nl/researcher

4 Klijs B, Scholtens S, Mandemakers JJ, Snieder H, Stolk RP, Smidt N. Representativeness of the Lifelines Cohort Study. PLoS ONE 2015; 10: e0137203, doi:10,1371/journal,pone,0137203.

5 van der Ende MY, Hartman MHT, Hagemeijer Y et al. The Lifelines Cohort Study: prevalence and treatment of cardiovascular disease and risk factors. Int J Cardiol 2017;228:495–500.

6 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. EHJ 2016.

7 Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.

8 Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van roken, voeding en bewegen in de Nederlandse bevolking. In: Vaartjes I, Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, , Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2013, cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2013.

9 statline.cbs.nl