Geen enkele ablatiestrategie beter bij blijvend geïsoleerde longvenen
Bij patiënten die opnieuw een ablatie ondergaan wegens terugkerend atriumfibrilleren (AF) blijken de longvenen soms nog volledig geïsoleerd. Wat je dan het beste kunt doen, was tot nu toe onduidelijk. Dit landelijke onderzoek met data van de Nederlandse Hart Registratie geeft daar voor het eerst een Nederlands antwoord op. Uit de studie blijkt dat op basis van de Nederlandse praktijk er geen bewijs is om routinematig uitgebreide aanvullende laesies te zetten bij blijvend geïsoleerde longvenen. De uitkomsten blijven bij deze groep suboptimaal; een prospectieve, gerandomiseerde studie – bij voorkeur met pulsed field ablation – is nodig om te bepalen of en welke aanvullende strategie meerwaarde heeft.
F.T. Magni, M. Samuel, B.A. Mulder, M. van der Stoel, R.J. Hassink, S.A. Trines, M.J.B. Kemme, J.C. Balt, P.H. van der Voort, J.G.L.M. Luermans, J.S.S.G. de Jong, Y. Blaauw.
Achtergrond
Ondanks verbeterde technieken en technologie keert atriumfibrilleren (AF) na pulmonaalvene-isolatie (PVI) terug bij 25–50% van de patiënten. Bij een herhaalde ablatie wordt meestal reconnectie van één of meer longvenen gevonden, en is her-isolatie het logische doel. Bij 15–40% van de patiënten blijken echter alle longvenen nog blijvend geïsoleerd. Voor deze groep bestaat geen consensus of richtlijnadvies: de arrhythmogene bron ligt buiten de longvenen, maar geen enkele extra-PV-strategie heeft zich bewezen. In de praktijk leidt dat tot sterk operateur-afhankelijke keuzes, van lijnablaties en low-voltage-area-ablatie tot triggerablatie. Dit onderzoek brengt voor het eerst landelijk in kaart welke strategieën in Nederland worden toegepast en hoe effectief ze zijn.
Methode
Voor dit onderzoek zijn gegevens gebruikt van patiënten uit acht Nederlandse hartcentra die tussen 2016 en 2019 een tweede ablatiebehandeling kregen vanwege terugkerend AF, terwijl de longaders nog goed geïsoleerd waren. Onderzocht werd welke aanvullende behandelstrategie tijdens deze tweede behandeling werd toegepast en hoe vaak daarna opnieuw een hartritmestoornis optrad. Hierbij werden verschillende vormen van ablatie met elkaar vergeleken. Een nieuwe hartritmestoornis werd vastgesteld wanneer AF, atriale tachycardie of flutter minimaal 30 seconden aantoonbaar was op een ECG of Holteronderzoek, na de eerste 90 dagen na de behandeling. Bij de analyses is rekening gehouden met belangrijke patiëntkenmerken die de uitkomst kunnen beïnvloeden.
Resultaten
Van 2.311 herhaalde ablaties voldeden 274 procedures (11,9%) aan de inclusiecriteria. De mediane leeftijd was 66 jaar (IQR 58–70), 44,2% was vrouw en de mediane CHA₂DS₂-VASc-score was 2. Paroxismaal AF kwam voor bij 54,4%, persisterend AF bij 45,6%.
Bij 12,0% van de patiënten werd geen aanvullende ablatie verricht. Eén strategie was het meest gebruikelijk (41,2%), gevolgd door twee (32,1%), drie (12,8%) en vier (1,8%). Achterwand-/posterieure-boxablatie was het vaakst toegepast (58,4%), gevolgd door PV-antralisatie (26,3%), CTI-ablatie (26,3%), mitralisisthmuslijn (17,6%), CFAE-ablatie (15,7%), low-voltage-area-ablatie (13,1%) en triggerablatie (12,0%). Posterieure boxvorming via dak- en inferieure lijn kwam voor bij 34,3% van de patiënten.
Na een mediane follow-up van 2,0 jaar (IQR 1,0–3,3) had 52,8% een recidief atriale ritmestoornis en onderging 12,7% binnen een jaar opnieuw een ablatie; 57,3% gebruikte bij laatste follow-up nog anti-aritmica. Geen enkele individuele strategie, noch het aantal toegepaste strategieën, was geassocieerd met minder recidieven (P-waarde > 0,05 voor alle). Ook tussen paroxismaal en persisterend AF was er geen verschil (Hazard Rate (HR) 1,00; 95%-BI 0,67–1,51). Alleen de linkeratriumvolume-index was een onafhankelijke voorspeller van recidief (gecorrigeerde HR 1,03; 95%-BI 1,01–1,05). Complicaties traden op bij 8 patiënten (3,5%): 2 tamponades (0,9%), 1 majeure en 5 mineure vaatcomplicaties.
Discussie
Het aandeel blijvend geïsoleerde longvenen (11,9%) ligt lager dan de 15–40% uit de literatuur, wat waarschijnlijk komt doordat dit een real-worldregistratie is met veel verschillende operateurs en technieken, in plaats van expertcentra binnen studieprotocollen. Met nieuwere technieken zal het aandeel juist toenemen: in de EU-PORIA- en MANIFEST-registraties had respectievelijk 38% en 45,5% van de patiënten blijvend geïsoleerde longvenen na initiële pulsed field ablation. De bevindingen sluiten aan bij de internationale PARTY-PVI-studie en bij ASTRO-AF, die eveneens geen verschil tussen strategieën vonden en waarin linkeratriumgrootte de enige voorspeller was. Uniek aan deze studie is dat ook een groep zonder aanvullende ablatie is meegenomen – die het niet slechter deed.
Beperkingen voor de lezer: observationeel en niet-gerandomiseerd, met selectiebias omdat de operateur de strategie koos. Gedetailleerde procedurele gegevens (ablatie-instellingen, exacte laesielocaties) ontbraken, waardoor strategie-specifieke effecten lastig te beoordelen zijn. Recidiefdetectie was niet gestandaardiseerd, wat het aantal recidieven eerder onder- dan overschat. Pulsed field ablation werd in deze periode nog niet toegepast.
Figuur 1. Verdeling van de verschillende behandelmethoden en het aantal behandelingen dat is uitgevoerd. a) Een overzicht van hoeveel procent van de patiënten elke specifieke behandeltechniek heeft gekregen. b) Een cirkeldiagram dat laat zien hoeveel procent van de patiënten één behandeling of een combinatie van meerdere behandelingen heeft gekregen.
