Klinisch voorspellingsmodel voor revascularisatie binnen 1 jaar na medicatie afgevende stent: landelijke analyse met NHR data
De ontwikkelde klinische voorspellingsmodellen bieden een basis voor het voorspellen van revascularisatie van de doel-laesie (TLR) één jaar na een dotterprocedure (PCI) met een stent die geneesmiddelen afgeeft (DES) waarbij gebruik gemaakt wordt van grootschalige landelijk verzamelde klinische en procedurele gegevens. Ondanks een goede calibratie wijst het bescheiden discriminerend vermogen van de modellen op de noodzaak van meer gedetailleerde variabelen en geavanceerde modelleertechnieken om de klinische toepasbaarheid te verbeteren.
L. Derks, D.S. Wanten, K.A.J. van Beek, K. Arkenbout, J.G. Maessen, H.P.A. van Veghel, S. Houterman on behalf of the PCI Registration Committee of the Netherlands Heart Registration
Achtergrond
Coronaire hartziekte (CAD) is wereldwijd nog steeds de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Patiënten met CAD kunnen worden behandeld met revascularisatie middels percutane coronaire interventie (PCI) met stentimplantatie. In de afgelopen decennia hebben ontwikkelingen zoals medicijnafgevende stents (DES) en geoptimaliseerde antistollingsstrategieën geleid tot verbeterde klinische uitkomsten. Desondanks blijven nadelige gebeurtenissen zoals in stent restenose en stenttrombose klinisch relevant en gaan deze vaak gepaard met ernstige complicaties, zoals myocardinfarct en verhoogde zorgkosten. Target lesion revascularisatie (TLR) is een veelgebruikte behandeling bij deze complicaties. Het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op TLR is daarom essentieel om behandeling en follow up te verbeteren. Het doel van deze studie was het ontwikkelen en valideren van een klinisch voorspellingsmodel voor TLR binnen één jaar na PCI met DES, gebaseerd op beschikbare gegevens uit de landelijke PCI registratie van de NHR.
Methode
Uit de NHR database zijn patiënten die tussen 2019–2022 een PCI met ten minste één medicijnafgevende stent (DES) ondergingen geïncludeerd. Patiënten met recente transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI), overlijden binnen één jaar zonder TLR of behandeling met andere stents werden uitgesloten. De primaire uitkomst was TLR binnen één jaar. Er werd een model ontwikkeld op basis van data uit de kwaliteitsregistratie (29 centra), en voor een subcohort (11 centra) waren additionele procedurele variabelen (11 centra) beschikbaar. De voorspellingsmodellen werden ontwikkeld met backward stepwise selectie en de prestaties beoordeeld met de Area under the Curve (AUC), Brier score en Hosmer-Lemeshow test. Interne validatie vond plaats met bootstrap-analyse.
Resultaten
In deze grootschalige, landelijke registratiegebaseerde analyse van meer dan 95.000 patiënten identificeerden we meerdere klinische en procedurele voorspellers van TLR binnen één jaar. Het finale voorspellingsmodel voor TLR gebaseerd op het studiecohort omvat 13 variabelen: geslacht, leeftijd, de interactie tussen leeftijd en geslacht, nierinsufficiëntie (eGFR < 60), meervatslijden, eerder myocardinfarct (MI), aantal behandelde vaten (twee/drie of meer), buiten het ziekenhuis opgetreden hartstilstand (OHCA), PCI van de linker hoofdstam, toegangslocatie anders dan de arteria radialis, diabetes mellitus, eerdere coronaire interventie, cardiogene shock en PCI in arteriële of veneuze bypassgrafts. De gemiddelde Brier-score was 0,021, wat duidt op goede nauwkeurigheid. De optimism-corrected AUC via bootstrap was 0,645, wat beperkte onderscheidingskracht aangeeft. Hosmer-Lemeshow P-waarden varieerden van 0,291 tot 0,675, met een gemiddelde van 0,525, wat wijst op goede calibratie.
Voor een subset waren additionele procedurele variabelen beschikbaar. Het finale voorspellingsmodel voor dit subcohort omvat 6 variabelen: nierinsufficiëntie (eGFR < 60), eerdere coronaire interventie, buiten het ziekenhuis opgetreden hartstilstand (OHCA), totale stentlengte in de LAD, totale stentlengte in arteriële of veneuze bypassgrafts en totale stentlengte in de linker hoofdstam. De gemiddelde Brier-score was 0,024, wat duidt op goede nauwkeurigheid. De optimism-corrected AUC via bootstrap was 0,662, wat beperkte onderscheidingskracht aangeeft. Hosmer-Lemeshow P-waarden varieerden van 0,025 tot 0,615, met een gemiddelde van 0,268, wat wijst op goede calibratie.
Discussie
De modellen lieten een goede calibratie zien, maar slechts een bescheiden discriminerend vermogen. Opvallend was echter dat procedurele en anatomische kenmerken, met name stent lengte, in onze analyse een grotere invloed hadden dan sommige patiëntkarakteristieken. Dit is in lijn met eerdere predictiemodellen waarin procedurele factoren een prominente rol spelen. De overlap in voorspelde risico’s tussen patiënten met en zonder TLR beperkt de klinische toepasbaarheid voor individuele risicostratificatie. Toekomstige verbeteringen van voorspellingsmodellen kunnen mogelijk worden bereikt door het toevoegen van meer gedetailleerde angiografische informatie, laesiecomplexiteit en intracoronaire beeldvorming. In deze studie was het gebruik van beeldvormingstechnieken IVUS en OCT echter beperkt. Ook gegevens over coronaire calcificatie en de ernst daarvan ontbraken, terwijl deze bekend geassocieerd zijn met een verhoogd TLR‑risico. Ondanks deze beperkingen laat deze studie zien dat landelijke real‑world data waardevol zijn voor TLR‑predictie, maar dat verder onderzoek noodzakelijk is om tot klinisch beter onderscheidende modellen te komen.
Figuur 1. Dichtheidsplot van de voorspelde kans, verkregen met logistische regressieanalyse, voor revascularisatie van de doel-laesie (TLR) binnen één jaar na percutane coronaire interventie (PCI) met DES-stent. (A) Resultaten van het studiecohort, (B) Resultaten van het subcohort.
