Unieke inzichten in hartteam processen voor patiënten jonger dan 75 jaar die TAVI of chirurgische aortaklepvervanging ondergaan
Twintig procent van de TAVI patiënten is jonger dan 75 jaar. Tot heden was het onduidelijk waarom deze patiënten TAVI ondergingen in plaats van aortaklepchirurgie. Deze TAVI patiënten bleken ondanks hun jonge leeftijd een evident hoger risicoprofiel te hebben dan de patiënten welke chirurgische aortaklepvervanging ondergingen, en wij identificeerden de belangrijkste sturende patiëntkarakteristieken. Hiermee geven wij unieke inzichten in de besluitvormingsprocessen van de verschillende hartteams in Nederland.
R. Adrichem, N. Medendorp, M. Timmermans, J. van Niekerk, P. Tonino, M. Voskuil, A. de Weger, F. Porta, I. Kardys, R. Nuis, J.A. Bekkers, N.M. Van Mieghem, on behalf of the THI and Cardiothoracic Surgery Registration Committee of the Netherlands Heart Registration
Achtergrond
Huidige richtlijnen adviseren chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) of transcatheter aortaklepvervanging (TAVI) voor patiënten met een ernstige symptomatische aortaklepstenose. Belangrijke studies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat TAVI een effectief en veilig alternatief is voor SAVR in patiënten met alle risicoprofielen. In Nederland wordt TAVI echter alleen uitgevoerd en vergoed voor patiënten met een hoog operatierisico. Het Zorginstituut Nederland heeft hiervoor criteria opgesteld om Nederlandse Hartteams te ondersteunen in hun risico-inschatting. Een belangrijk criterium voor deze risico-inschatting is de leeftijd van de patiënt. Desondanks krijgt een kwart van patiënten onder de 75 jaar die een aortaklepinterventie moeten ondergaan een TAVI. In deze publicatie gebruikten we data van de Nederlandse Hart Registratie (NHR) om patiëntkarakteristieken en uitkomsten te achterhalen van deze patiënten die een aortaklepinterventie ondergaan en jonger zijn dan 75 jaar.
Methode
Alle patiënten jonger dan 75 jaar welke tussen 2015 en 2020 een aortaklepinterventie (TAVI danwel SAVR) ondergingen uit 13 van de 15 Nederlandse hartcentra, exclusief patiënten met actieve endocarditis werden uit de NHR geselecteerd voor de analyse.
Met behulp van univariabele en multivariabele regressieanalyses werd onderzocht welke variabelen van invloed waren op de kans dat een patiënt een TAVI of SAVR onderging. Daarnaast werd met univariabele en multivariabele Cox-regressieanalyse onderzocht welke variabelen samenhingen met het risico op overlijden en reinterventie, afzonderlijk voor patiënten die een TAVI of SAVR hadden ondergaan. Tot slot werden de Odds Ratio’s (OR) en Hazard Ratio’s (HR) uit deze analyses afgezet tegen de prevalentie van de betreffende variabelen in de populatie. Hiermee werd inzicht verkregen in het relatieve belang van deze variabelen voor de behandelkeuze en de klinische uitkomsten op populatieniveau.
Resultaten
Patiënten jonger dan 75 jaar die een TAVI ondergingen, hadden een hoger risicoprofiel dan patiënten die een SAVR ondergingen. Kenmerken zoals een verminderde hartpompfunctie (LVEF <40%), chronische longziekten, perifeer vaatlijden en eerdere hartchirurgie waren vaker aanwezig bij patiënten die TAVI ondergingen. Bij matige aortaklepstenose of (pure) aortaklepregurgitatie als primaire indicatie en wanneer aanvullende aorta-, klep- of coronairinterventies nodig waren, werd vaker gekozen voor SAVR.
Een niet-electieve setting, linkerventrikeldysfunctie en chronische longziekten waren bij zowel TAVI als SAVR belangrijke factoren die samenhingen met overlijden. Actieve maligniteit, het gebruik van immuunmodulerende medicatie en chronische nierschade kwamen weinig voor bij SAVR, maar waren bij TAVI sterk geassocieerd met mortaliteit. Bij SAVR waren gelijktijdige aorta-, klep- of coronairchirurgie en een LVEF <40% geassocieerd met mortaliteit.
Discussie
De belangrijkste bevinding van deze studie is dat de keuze tussen TAVI en SAVR bij patiënten jonger dan 75 jaar samenhangt met het risicoprofiel en de aard van de benodigde behandeling. TAVI werd in deze groep vooral toegepast bij patiënten met een hoger risicoprofiel, terwijl SAVR vaker werd gekozen wanneer aanvullende chirurgische behandeling nodig was. Deze studie biedt unieke inzichten in de besluitvorming van Nederlandse Hartteams bij patiënten jonger dan 75 jaar.
Een belangrijke beperking is dat het om een registratiestudie gaat. De keuze tussen TAVI en SAVR werd door het Hartteam gemaakt en was dus niet willekeurig. Hierdoor kunnen verschillen tussen de patiëntengroepen bestaan die niet volledig kunnen worden gecorrigeerd. Dit beperkt de mogelijkheid om harde conclusies te trekken over de behandelkeuze en om de uitkomsten van TAVI en SAVR met elkaar te kunnen vergelijken. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken over de superioriteit of inferioriteit van TAVI ten opzichte van SAVR.
Figuur 1. Linksboven: Pisico-profiel van TAVI en SAVR patiënten. Rechtsboven: Associatie tussen patiëntkenmerken en behandeling. Onder: Overleving na TAVI en SAVR per risicogroep (blauw = laag, rood = intermediair, groen = hoog).
